年　　月　　日　
　実施機関　　　　　様

請求者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　
｛法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者氏名｝　

　津別町情報公開条例第６条の規定に基づき、次のとおり公文書の公開を請求します。	
公文書の内容等		
公開方法の区分	□閲覧　□視聴　□写しの交付　□その他（　　　　　）	
公益上特に公開が必要である理由（非公開情報が記録されている公文書の公開請求をする場合）		
※担　　　当　　　課	課　　　　　　　係　　	
※備　　　　　　　考		
　注　１　該当する□欄にレ印を付けてください。
　　　２　※欄は記入しないでください。