公文書公開費用負担免除申請書

年　　月　　日　
　実施機関　　　　　様

請求者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　
｛法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者氏名｝　

　津別町情報公開条例第15条第３項の規定に基づき、次のとおり公開費用の負担免除を申請します。	
公文書の内容等		
免除の区分	　□　全部免除
　□　一部免除（免除額　　　　　　　　円）	
免除の理由		
備考