（様式第２号）

令和　　年　　月　　日　　

　　　津別町長　佐　藤　多　一　様

法人・団体名　　　　　　　　　　　　
法人・団体住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

　　公の施設に係る指定管理者の募集資格について、下記のとおり申し立てます。

記

　□　以下の事項にいずれも該当しない。
　　(１)　地方自治法施行令第167条の４第２項（同項を準用する場合を含む。）の規定により、本町における一般競争入札等の参加を制限されているもの
　　(２)　地方自治法第244条の２第11項の規定による指定の取り消しを受けたことがあり、その事実があった後２年を経過していないもの
(３)	指定管理者の指定を町に対する請負とみなした場合に、地方自治法第92条の２、第142条（同条を準用する場合を含む。）又は第180条の５第６項の規定に抵触することとなるもの
(４)	暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に掲げる暴力団その他集団的に又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織の利益になる活動を行うもの

　□　国税及び地方税の納税義務がない。
　　（理由）

※　該当する項目の□にレ点を記入すること。