津別町特定不妊治療費助成事業について

（5/29更新）必要な書類の内容について一部表現を変更しました。

津別町では、特定不妊治療費の助成を行っています。

次のすべてに該当する方

• 治療終了時および申請時に夫婦のいずれかが津別町に住所を有する方
• 治療開始時の女性の年齢が43歳未満の夫婦（事実婚を含む）
• 他の市町村で同一の治療に対し、助成を受けていない方

健康保険で受けた以下の治療。（令和5年4月1日以降に開始した治療）

• 体外受精、顕微授精、男性の不妊手術

• 治療開始時の女性の年齢が40歳未満の場合、1子につき通算6回まで
• 治療開始時の女性の年齢が40歳以上43歳未満の場合、1子につき通算3回まで

• 特定不妊治療に要した「医療費」「調剤費」の自己負担分の全額
• 高額療養費制度、その他の医療費減額制度の対象となる場合は、残りの自己負担分の全額

（注意）証明書の作成文書料、交通費、宿泊料は対象になりません。

治療が終了した日から6か月以内

1回の特定不妊治療が終了するごとに申請が必要です。

• 津別町特定不妊治療費助成交付申請書(PDFファイル:85.5KB)
• 津別町特定不妊治療費助成事業受診等証明書(PDFファイル:122.3KB)
• 今回対象となる治療に係る領収書（治療日ごとの領収書）
• 領収書に記載の方の健康保険の名称がわかる書類等のコピー（提示も可能）
• 高額療養費給付費限度額区分がわかる書類等（該当する方のみ）
• その他医療費軽減制度（付加給付額）の金額がわかる書類（該当する方のみ）
• 事実婚関係に関する申立書(PDFファイル:233.5KB) （注意）それぞれの自署であること
• 夫婦の一方が町外在住の場合は、町外の方の本人確認書類のコピー

（本人確認書類…氏名、住所、顔写真がわかるもの）

津別町役場保健福祉課健康推進係（1階7番窓口）
〒092-0292 北海道網走郡津別町字幸町41